第一条:保险合同的构成
本提前给付疾病保险附加合同(以下简称本附加合同),依主保险合同(以下简称主合同)投保人申请,经本公司同意而订立。
第二条:投保年龄
本附加合同接受的投保年龄为零岁(出生满六十天)至五十五周岁。
第三条:保险期及保险费
本公司对本附加合同应付的保险责任,须经投保人缴付保险费且本公司同意承保后有效,本公司应签发保险单作为承保的凭证。
本附加合同的保险期、缴费期与所依附的合同相同。
本公司保留于每个保险单周年日审核调整本险种保险费之权利。
第四条:保险责任
被保险人于本附加合同有效期内,本公司将承担以下保险责任,以一次为限:
1、被保险人首次患有重大疾病时,本公司将按保险单所载本附加合同之保险金额给付被保险人,给付保险金后,本附加合同效力终止;主合同或下期寿险附加合同的基本保险金额变更为原基本保险金额减去附加合同基本保险金额之余额,保险费自下一就在缴费日起按变更后之保险金额缴付。
若本附加合同附加在随保险单年度增加保障额度之主合同,本附加合同各保险单年度保险金额按主合同增值方式同比例增加。被保险人首次诊断患有重大疾病时,本公司将按本附加合同当年度保险金额给付被保险人。主合同的保险金额变更为当年度保险金额减去附加合同当年度保险金额之余额,保险费自下一应缴费日起按变更后之保险金额缴付。
2、若被保险人首次患有重大疾病时不足一周岁,本公司按本附加合同保险金额的百分之三十给付;本附加合同效力终止;主合同的基本保险金额变更为原基本保险金额减去本附加合同基本保险金额后的余额,保险费自下一应缴费日起按变更后之保险金额缴付。
若被保险人首次患有重大疾病时届满一周岁但不足两周岁,本公司按本附加合同保险金额的百分之六十给付,本附加合同效力终止;主合同的基本保险金额变更为原基本保险金额减去本附加合同基本保险金额后的余额,保险费自下一应缴费日起按变更后之保险金额缴付。
第五条责任免除
被保险人因以下情形之一而患有重大疾病者,本公司不承担给付保险金的责任;
(1)不论在神志清醒与否的状况下自杀、企图自杀或自伤身体;
(2)从事非法、犯罪活动或拒捕;
(3)投保人或受益人故意造成被保险人伤害;
(4)非法服用、吸食或注射违禁药品,成瘾性吸入有毒气体,酗酒或斗殴;
(5)患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)(以上病症的定义,应按世界卫生组织所订的定义为准。若被保险人的血液样本中发现上述病毒或抗体,则认定已感染该病毒);
(6)被保险人酒后驾车、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具;
(7)从事潜水、滑水、跳伞、攀岩、蹦极跳、赛马、赛车、摔跤、探险活动及特技表演等高风险活动;
(8)原子能或核能装置所造成的爆炸、灼热或辐射。
第六条保险责任的终止
本附加合同于下列情况之一者将会自动终止:
(1)投保人于本合同有效期内向本公司申请终止本合同,合同终止时,本公司在扣除手续费后退还未满期保险费,保险责任自本公司收到终止申请当日二十四时终止(手续费是指每张保险单平均承担的本公司营业费用、佣金以及本公司对所承担的保险责任所收取的费用三项之和);
(2)主合同终止或变更为减额缴请保险后;
(3)本附加合同保险期终止后;
(4)本附加合同因其它条款所列情况而终止。
第七条受益人的指定与变更
本附加合同保险金的受益人为被保险人本人,本公司不受理其他指定或变更。
第八条保险金的申请
申领保险金时,应提供下列文件:
(1)理赔申请书;
(2)保险合同正本;
(3)医院诊断证明书;
(4)本公司所需的其它与理赔相关的证明和资料。
本附加合同保险金的请求权,自其知道保险事故发生之日起两年内不行使而丧失。
第九条名词定义
本附加合同所称[医师]是指领有医师执照并合法执业之医师,且非被保险人本人及其直系亲属。
本附加合同所称[意外伤害事故]是指遭受外来的、不可预知的、突发的、非本意的、非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事件。
本附加合同所称[医院]是指本公司指定医院或中华人民共和国境内合法经营的公立医院,包括广东省范围内之二级或以上医院和广东省以外之三级医院,但不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的之医疗机构,该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
本附加合同所称[重大疾病]是指被保险人自本附加合同生效日[或复效日]起九十日后首次发生或诊断之疾病(因意外伤害事故所致之重大疾病不受此限),其定义为:
1、癌症
指恶性细胞不受控制的生长、扩散并侵入其它组织。也包括白血病、淋巴瘤、霍结金氏病。但非侵入性的原位癌、恶性黑色素瘤以外的皮肤癌、恶性前期的非侵入性肿瘤及艾滋病病毒所衍生的肿瘤不包括在内。
理赔时,必须提供明确的病理证明证实组织被侵入或有组织学上可证明的恶性增生。任何组织涂片检查、穿刺活检结果和临床诊断结果不能作为理赔标准。
2、心肌硬塞
指供应心肌血液突然中断而首次出现心肌梗塞(心肌坏死)的现象。理赔时必须同时具备以下各项条件:
1)典型的胸痛史
2)心电图有新近的改变,显示心肌梗塞状况
3)心肌酶的增高。
心绞痛不在本保障范围之内。
3、冠状动脉搭桥手术
经心脏科专家建议,用隐静脉或内乳动脉移植到一要或以上狭窄或阻塞的冠状动脉上的开胸手术。心导管球襄扩张术及激光射频技术和其它非开胸手术等不包括在此保障范围之内。理赔时必须提供冠状动脉造影报告显示冠状动脉有严重阴塞。
4、主动脉手术
因主动脉疾病而实施开胸手术并进行了血管移植。主动脉仅限于胸、腹主动脉,不包括其任何分支。外伤所致主动脉受损之手术不包括在内。
5、肺动脉高压
由临床及包括心导管在内的各项检查而确诊为原发性肺动脉高压。其诊断标准包括以下全部:
1)呼吸困难及疲劳
2)左心房压力上升(至少增加20个单位)
3)肺阻力高于正常值个单位以上
4)肺动脉压至少为40mmHg
5)肺楔压至少为8mmHg
6)右心室舒张末期压力至少为8mmHg
7)右心室肥大,扩张及有右心衰竭及其失代偿的表现
6、中风
指因脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍,是指事故发生六个月后,经由本公司认可的脑神经科医师认定仍遗留下列残障之一者:
1)植物人状态;
2)一肢以上机能完全丧失;
3)两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活;
所谓无法自理日常生活,是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,经常需要他人加以扶助之状态。
4)丧失言语或咀嚼机能。
言语机能的丧失是指因脑部言语中枢神经损伤而罹患失语症。
咀嚼机能的丧失是指由于牙齿以外的原因所引起的机能障碍,以致不能做咀嚼运动,除流质食物以外不能摄取食物之状态。
由于意外而引起的脑血管意外不在此保障之内,理赔时必须提供神经系统永久性损害的证据如计算机扫描或核磁共振报告。
7、脑部良性肿瘤
由神经内科/神经外科专科工程师确诊为脑内非恶性的肿瘤,且必须接受开颅手术切除,否则会造成严重的永久性的神经缺陷。理赔时必须提供脑CT扫描或核磁共振报告。
8、细菌性脑膜炎
由神经科专科医师根据腰穿脑脊液化验检查确诊被保险人因患有细菌性脑膜炎而出现永久性神经缺陷。此神经系统的缺陷须经本公司认可的神经科专科医师确认。其它各类型的脑膜炎包括病毒性的脑膜炎和HIV感染而出现的细菌性脑膜炎不在此保障范围之内。
9、帕金林氏病
此疾病必须经神经科医师确认并有下列两项情况:
1)无法以药物治疗来控制
2)有进行性加重的表现
而且根据日常生活活动评定已确定被保险人在不受他人协助下,无法完成至少三项下列事情:
1)洗澡自己进行淋浴或盆浴。
2)更衣自己穿衣/脱衣。
3)进食自己摄取已准备好的食物。
4)入而自己入厕进行大小便并保持个人卫生
5)行动自己上下床或上下轮椅。
只有原发生性帕金林氏病在本保障范围内。所有由于滥用药物,中毒或吸毒而导致的帕金森氏症不在此保障范围内。
10、瘫痪
由于脑或脊椎疾病或意外而导致两肢或两肢以上完全和永久性失能。其肢体的失能必须至少持续达6个月以上,并经神经科专科医师确认。瘫痪包括双瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫。
11、昏迷
人呈无意识状态,对外来刺激或内部组织的需求皆无反应,其生命必须持续依赖外部的生命支持系统(至少96小时以上)才能得以维持,其所导致的神经功能缺损必须被保险公司认同为永久性的。不包括因酒精或药物滥用所致的昏迷。
12、阿耳茨海姆氏病
此病是由于大脑慢性进行性的不可逆性奶行性改变而出现的智能衰退或丧失,其监床结果表现为明显的认知能力出现障碍包括有明显的行为异常、社交能力明显减退,其日常生活必须持续受到他人监护。此病必须在65岁后病发,和经本公司认可的神经科、精神科专科医师确诊,并有下列全部三项情况:
1)由本公司认可的神经科/精神科专科医师根据保险公司提供的阿耳茨海姆氏病诊断标准的问卷测试被保险人而符合阿耳茨海姆氏病。
2)理赔时必须提供经本公司认可的神经科、精神科专科医师证明被保险人在无他人协助下无法独立完成至少以下三项日常生活活动:
l洗澡自己进行淋浴或盆浴。
l更衣自己穿衣/脱衣。
l进食自己摄取已准备好的食物。
l入而自己入厕进行大小便并保持个人卫生
l行动自己上下床或上下轮椅。
3)理赔时必须提供CT扫描或核磁共振检查确认被保险人因患有阿耳茨海姆氏病而出现有广泛的大脑皮层萎缩的报告。所有由于滥用药物、中毒、饮酒、吸毒或感染艾滋病而导致的痴呆以及神经官能症、精神病不在此保障范围内。
13、重大器官移植手术
被保险人由于相应的器官功能损害,作为器官移植的被植人而确实接受了心脏、肺、肝脏、肾或骨髓的移植手术。
14、慢性肾功能衰竭
指因双肾功能有慢性且不可恢复的衰竭所导致的终末期肾功能衰竭。理赔时,被保险人必须有接受定期的肾透析或已接受肾移植手术的治疗。
15、急性重症肝炎(暴发型肝炎)
由病毒性肝炎引起的肝脏亚广泛至广泛性坏死并导致肝功能衰竭。其诊断标准包括以下全部4项:
1)肝脏急速萎缩
2)坏死区域含盖整个肝叶,只存留胶原网状结构
3)肝功能检验急速异常的退化
4)黄疸迅速加深
16、慢性肝病
指慢性终末期肝脏衰竭并有以下全部表现,但除外因酒精或药物所导致的肝病。
1)持续性黄疸
2)腹水
3)肝性脑病
4)食道静脉曲张
17、终末期重症
经由权威医疗机构确诊(该确诊亦被保险公司医疗顾问认可)被保险人因患有终末期致命性疾病而使被保险人自确诊之日起十二个月内将会死亡。
18、终末期肺病
由本公司认可的呼吸科专家确诊被保险人患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭,其诊断标准包括以下各项:
1)肺功能测试其FEV1持续低于0.75升
2)病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗
3)动脉血气分析氧分压低于55mmHg
理赔时必须提供以上各项中相应的医院证明文件或检查报告。
19、失明
由疾病或意外伤害事故所导致双眼视力的完全丧失且不可恢复。失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者。最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度,并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
20、失聪
由疾病或意外伤害事故所导致的听力永久性完全丧失。听觉机能的丧失是指语言频率平均听力损失大于90分贝。语言频率为500、1,000、2,000赫兹。
21、重度烧伤
被保险人至少百分之二十的体表面积达三度烧伤。III度烧烫伤的标准为皮肤(表皮、皮下组织)全层的损伤,累及肌肉、骨骼、软组织坏死、结痂、最后脱落。烧烫伤的程度及烧烫伤面积的计算以临床鉴定标准[新九分法]的评定标准。
22、再生障碍性贫血
由于骨髓慢性持续性的衰竭而导致的贫血,中性白细胞减少及血小板减少。本病必须经内科血液病专家确诊。理赔时必须满足以下全部三项条件;
1)经骨髓穿刺检查/骨髓活检而证实有骨髓功能衰竭
2)临床检验符合再生障碍性贫血
3)需进行输血或血液制品、免疫抑制剂/骨髓刺激剂/骨髓移植来治疗该病
理赔时必须提供以上各项中相应的医院证明文件/检查报告。
23、胰岛素依赖型糖尿病
被保险人20岁以前由内分泌专科医师确诊为患有胰岛素依赖型糖尿病。能以胰岛素注射治疗以外的其它方法治疗的糖尿病则不在此保障范围之内。理赔时,被保险人必须连续依赖使用胰岛素至少六个月以上。
24、川崎病
本病必须由本公司认可的儿科医师来确诊,本保障仅限于伴有冠状动脉扩张或冠状动脉瘤的川崎病,且此冠状动脉扩张或冠状脉瘤于最初急性发病后持续至少六个月。理赔时必须提供超声心动图显示其有冠状动脉扩张或冠状动脉瘤。
25、婴儿型进行性脊肌萎缩症
该症是累及脊髓前角细胞及延髓运动核的神经元退行性变性病。该病必须经由本公司认可的神经科医师通过肌肉活检而确诊。理赔时必须提供肌肉活检的病理报告。其它类型的脊肌萎缩症如II型中间型进行性脊肌萎缩症,III型少年型脊肌萎缩症(Kugelberg-Welander氏病)不在本保障范围之内。
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