第一条 特约构成
本特约附加于人寿保险或健康保险合同（以下简称主保险合同），在主保险合同订立时，投保人申请，经本公司同意，而附加于主保险合同。
本特约由保险单及其所载条款、声明、批注，以及和本特约有关的投保单、效力恢复申请书、体检报告书及其他约定书共同构成。
第二条 投保条件
本特约的投保人、被保险人和主保险合同相同。
第三条 保险责任开始
本公司对本特约所负责任，自投保人交付保险费且本公司签发保险单的次日零时开始。
第四条 保险期间与续保
本特约的保险期间为一年。
投保人在主保险合同每年生效对应日交付续保保险费，本特约继续有效。
本特约续保以被保险人年龄不超过六十五周岁为限。
第五条 保险费的调整
本公司可调整本特约的保险费。经调整的保险费将通知投保人，自下一保险年度的主保险合同生效对应日起适用，投保人如不同意经调整的保险费，本特约效力自保险期间期满时终止。
第六条 特约终止
投保人不愿继续保险且未发生保险金给付，投保人可申请终止本特约。本公司在扣除手续费后，向投保人退还保险费。
主保险合同终止时，本特约终止。
第七条 告知义务
订立本特约时，本公司应当向投保人说明本特约的内容，并就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当据实告知。
投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本特约。
投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于本特约解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于本特约解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但可以退还保险费。
第八条 治疗费用
在本特约有效期内，被保险人因疾病住院治疗，本公司计算各项住院治疗费用包括：
一、普通病房床位费；
二、手术费；
三、注射费；
四、公费、劳保医疗管理部门规定的报销药品药费；
五、检查费，单项检查费用超过５００元时，须事先通知本公司，否则本公司不予负责；
六、处置费、诊疗费；
七、输血、输氧费；
八、会诊费；
九、住院、转院救护车费；
十、重症监护病房床位费。
第九条 保险责任
在本特约有效期内，本公司负下列保险责任：
自本特约生效起九十日后或自续保之日起，被保险人因疾病住院治疗本人支付治疗费用超过免赔额１０００元以上的治疗费用，本公司在保险单所列明保险金额的限额内分档按
治疗费用×（１－被保险人自负比例）
累进计算给付医疗保险金。
被保险人在本特约有效期内，不论一次或多次因疾病住院治疗本人支付治疗费用时，本公司均按规定分别给付医疗保险金，但累计给付的医疗保险金不超过保险单所列明的保险金额。
第十条 保险事故通知
在本特约有效期内，被保险人发生保险责任范围内的保险事故，投保人或被保险人应在保险事故发生之日起十日内通知本公司，否则被保险人应负担由于通知迟缓致使本公司增加的查勘、调查费用，但因不可抗力延误的除外。
第十一条 保险金的申请
受益人申请领取医疗保险金时，应出具保险单、身份证件和本公司指定或认可的医院出具的诊断证明书（包括诊断全称、简单病史和治疗过程）、住院费用结算明细表、住院费用原始收据（药费原始收据应附处方）和最近一次保险费交费收据。
第十二条 责任免除
对下列情事之一，本公司不负给付保险金责任：
一、因遭受意外伤害住院治疗；
二、在非指定或认可医院住院治疗；
三、本特约生效前已患疾病；
四、法定传染病；
五、精神病；
六、爱滋病；
七、变性手术、人体试验、人工生殖、不孕症、避孕和绝育手术；
八、流产或分娩；
九、健康检查、疗养、康复治疗；
十、美容、整形和角膜屈光成形手术；
十一、预防性手术，如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除等；
十二、牙齿治疗、手术和镶补；
十三、安装假肢，购置轮椅、助听器和配置眼镜；
十四、公费、劳保医疗管理部门规定的自费项目；
十五、使用各种蛋白制剂（含α－２β成份药品、转移因子、升白能）。
第十三条 受益人的指定与变更
本特约受益人为被保险人本人。
第十四条 年龄计算和错误处理
被保险人的年龄以周岁计算。
投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本特约约定的年龄限制的，本公司自本特约生效之日起二年内可以解除本特约。解除本特约时，本公司在扣除手续费后，向投保人退还保险费。
投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，本公司在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。
投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付的保险费多于应付保险费的，本公司将多收的保险费退还投保人。
第十五条 通讯地址变更
投保人、被保险人通讯地址变更时，应及时以书面通知本公司。投保人未以书面通知本公司时，本公司按最后通讯地址发送的通知，视为已送达投保人。
第十六条 索赔时效
本特约的被保险人或者受益人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道保险事故之日起二年内不行使而消灭。
第十七条 批注
本特约内容的变更或记载事项的增删，非经投保人书面申请及本公司在保险单上批注，不生效力。
第十八条 争议处理
本特约发生争议且协商无效时，可通过仲裁机构仲裁或向人民法院提起诉讼。本特约涉及诉讼时，约定以主保险合同签发地法院为管辖法院。
第十九条 名词释义
本条款所述“本公司”指泰康人寿保险股份有限公司。
本特约所述“意外伤害”是指外来的、突然的、非本意、非疾病的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。
本特约所述“疾病”指自本特约生效之日起九十日后或自续保之日起，被保险人所患疾病。
本特约所述“医院”指本公司指定或认可医院。
本特约所述“住院”指被保险人因患疾病，经医生诊断必须住院治疗时，正式办理住院手续，并确实在医院治疗。若被保险人非治疗需要离开医院十二小时以上，视为自动离开医院，本公司仅对该日以前住院治疗负保险责任。
住院医疗保险金给付比例表
治疗费用支出 本公司给付比例 被保险人自负比例
1000元-5000元 60% 40%
5001元-20000元 70% 30%
20001元-50000元 80% 20%
50001元-100000元 90% 10%
|
新闻关注
