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网站首页 > 险种大全 > 附加保险 > 附加个人意外伤害医疗保险 > 详细条款
附加个人意外伤害医疗保险详细条款
(中国保险监督管理委员会1999年9月核准)
  产品类型:附加保险   所属公司:太平洋人寿保险股份有限公司

第一条保险合同构成
  本保险合同(以下简称“本合同”)附加于本公司一年及一年期以上含意外伤害保险责任的个人人身保险合同(以下简称“主险合同”)。本合同由保险单和其他保险凭证、所附条款及主险条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单及其他书面文件构成。

第二条投保范围
  一、投保人:与主险合同规定一致。
  二、被保险人:凡持有效的主险合同,且主险合同中含有意外伤害保险责任的被保险人,均可作为本保险的被保险人。

第三条保险责任
  在保险期间内,且在主险合同有效的前提下,因发生属主险合同责任范围的意外伤害,经县级以上公立医院或保险人认可的医疗机构治疗而支出的医疗、医药费用,保险人对被保险人负下列保险金给付责任:
  一、被保险人因意外伤害而支付的符合卫生、医疗行政管理部门规定,直接用于治疗的治疗费、检查费(每次事故门、急诊检查费以300元为限)、手术费、药费,保险人对一次事故中100元以内(含100元)的医疗、医药费用不承担给付责任,对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费用按80%的比例在保险金额内予以补偿。
  二、被保险人在保险期间内因意外伤害而住院治疗,到保险期满仍未结束的,保险人继续承担本条第一款所列的保险责任,最长至意外伤害发生之日起第180天止,但累计给付金额达到保险金额时,保险责任终止。
  三、在保险期间内,无论被保险人一次或多次发生意外伤害而进行治疗,保险人均按规定给付保险金,但累计给付金额达到保险金额全数时,保险人对该被保险人的保险责任终止。
  四、保险事故发生时,被保险人拥有其他医疗费用有效保单的,保险人按本合同有效保险金额与全部合同有效保险金额的比例承担医疗费用给付责任。

第四条责任免除
  因下列情形之一,保险人不负给付保险金责任:
  一、主险合同无效或失效;
  二、主险合同中列明的“责任免除”事项;
  三、非因意外伤害事故而发生的治疗;
  四、被保险人的床位费;
  五、用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植,或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等)的费用;
  六、被保险人体检、疗养、康复治疗、妊娠、流产及分娩;
  七、被保险人在非本合同规定等级或保险人认可医院住院的治疗费用和专科门诊费用(包括国外及境外医院、中外合资医院、康复中心、联合诊所、民办医院、家庭病床等);
  八、被保险人支付的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费;
  九、被保险人支出的医疗、医药费用中依法应由第三者赔偿的部分,但肇事者逃逸或无赔偿能力的除外。
  如发生本条第二款情形导致本保险被保险人身故,本合同对被保险人的保险责任终止,保险人在扣除手续费后,按约定退还未满期保险费。

第五条保险期间
  本合同的保险期间为一年。自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时起至本合同约定的终止日24时止。

第六条保险金额与保险费
  一、本保险保险金额由保险合同双方约定,但每一被保险人的保险金额最低为人民币1,000元,最高为人民币50000元。保险金额一经确定,中途不得变更。
  二、保险费按照所附职业或工种分类表对应的费率标准计收。投保人应于合同成立前一次支付全部保险费。

第七条如实告知
  订立本合同时,保险人应向投保人明确说明保险条款内容,特别是责任免除条款,并有权就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问,投保人、被保险人应当如实告知。
  如投保人、被保险人故意不履行如实告知义务,保险人有权解除本合同,并对于本合同解除前发生的保险事故,不负给付保险金的责任,不退还保险费。
  投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的,保险人有权解除本合同;对保险事故的发生有严重影响的,本合同解除前发生的保险事故,保险人不负给付保险金的责任,但在扣除手续费后,按约定退还未满期保险费。

第八条受益人的指定和变更
  本保险的受益人为被保险人本人,保险人不受理其他指定或变更。

第九条保险事故通知
  投保人、被保险人或受益人应于知道或应该知道保险事故发生之日起5日内通知保险人。否则投保人、被保险人或受益人应承担由于通知延迟致使保险人增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的延迟除外。

第十条保险金的申请
  一、申请领取意外伤害医疗保险金时,应由被保险人作为申请人,在意外伤害治疗结束后30日内,填写意外伤害医疗保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:
   1、主险及附加险的保险单或其他保险凭证;
   2、被保险人的身份证明或户籍证明;
    3、公安等部门出具的意外伤害事故证明;
   4、由县级以上公立医院或保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表和处方;
  二、如被保险人委托他人申请保险金,还须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料。
  三、保险人收到申请人的保险金给付申请书及本条第一至二项所列证明和资料后,对确定属于保险责任的,在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内,履行给付保险金义务;对不属于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书。
  四、保险人自收到申请人的保险金给付申请书及本条第一至三项所列证明和资料之日起60日内,对属于保险责任而给付金额不能确定的,根据已有证明和资料,按可以确定的最低数额先予以支付,保险人最终确定给付保险金的数额后,给付相应的差额。
  五、被保险人对保险人请求给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭。

第十一条职业或工种变更
  被保险人变更职业或工种时,投保人或被保险人应于10日内以书面形式通知保险人。被保险人所变更的职业或者工种,依照保险人职业分类,其危险程度降低时,保险人自接到通知之日起按其差额退还未满期保险费;其危险程度增加时,保险人于接到通知后,自职业变更之日起,按差额增收未满期保险费。但如果被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内者,保险人对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止,并按约定退还未满期保险费。
  被保险人所变更的职业或工种,依照保险人职业分类,其危险程度增加而未依前项约定通知而发生保险事故的,保险人按其原收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金;但被保险人所变更的职业或者工种在保险人拒保范围内,保险人不负给付保险金的责任。

第十二条地址变更
  投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未以书面形式通知的,保险人将按本合同注明最后住所或通讯地址发送有关通知。

第十三条合同内容变更
  在本合同有效期内,经投保人和保险人协商,可以变更本合同的有关内容。变更时应当由保险人在原保险单或其他保险凭证上予以批注或附贴批单,或由投保人和保险人订立变更的书面协议。

第十四条投保人解除合同的处理
  投保人于本合同成立后,可以书面通知要求解除保险合同。
  一、投保人要求解除本合同时,应提供下列证明和资料:
   1、保险单或其它保险凭证;
   2、保险费收据;
   3、解除合同申请书;
   4、投保人单位证明。
  二、投保人要求解除合同的,自保险人接到解除合同申请书之日起,保险责任终止,并于接到上述证明和资料之日起30日内在扣除手续费后退还未满期保险费。
  三、已领取过保险金的,不得要求解除合同。

第十五条争议处理
  在本合同履行过程中,双方发生争议的,应协商解决。经双方协商未达成协议的,可依达成的合法有效的仲裁协议通过仲裁解决。无仲裁协议或仲裁协议无效时,可通过诉讼方式解决。

第十六条其他事项
  被保险人须在县级以上公立医院或保险人认可的医疗机构治疗。意外伤害急救不受此限,但经急救情况稳定后,须转入规定级别或保险人认可的医疗机构治疗。

第十七条释义
  意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
  不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
  治疗费:是指意外伤害治疗期间发生的卫生、医疗行政管理部门规定的基本医疗保险范围内符合费用标准的治疗、诊疗、注射、补液、放射、以及非手术用输血和输氧等7项费用。
  检查费:是指意外伤害治疗期间发生的卫生、医疗行政管理部门规定的基本医疗保险范围内符合费用标准的检查、检验、化验(包括试剂费)和摄片等4项费用。
  手术费:是指意外伤害治疗期间发生的卫生、医疗行政管理部门规定的基本医疗保险范围内符合费用标准的手术费用,包括手术、材料、麻醉、输血和输氧等5项费用。
  药费:是指意外伤害治疗期间发生的符合卫生、医疗行政管理部门规定的药品目录内的药品费用。
  手续费:指每张保单应承担保险责任的费用与平均承担的保险公司营业费用之和,为实缴保险费的10%。
  未满期保险费:计算公式为保险费×90%×n/12,n为未经过月数,不足月部分不计。
  保险金额:保险人承担给付保险金责任的最高限额。
  保险人:中国太平洋保险公司。  

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