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网站首页 > 险种大全 > 附加保险 > 附加意外伤害住院补贴医疗保险 > 详细条款
附加意外伤害住院补贴医疗保险详细条款
  产品类型:附加保险   所属公司:太平洋人寿保险股份有限公司

    第一条  保险合同构成

    本附加保险合同(以下简称“本附加合同”)依主保险合同(以下简称“主险合同”)投保人的申请,经本公司同意承保而订立。本附加合同由保险单和其他保险凭证、所附条款及主险合同条款、投保单及其他投保文件、声明、批注、附贴批单及其他书面文件构成。

    第二条  投保范围

    投保时年龄范围为出生满30天至60周岁,有效的主险合同的被保险人,可作为本附加合同的被保险人。续保时被保险人的年龄超过60周岁的,最高续保年龄可延至65周岁。

    第三条  保险责任

    在保险期间内,被保险人发生意外伤害,并在卫生行政部门批准的二级以上医院接受住院治疗的,本公司按本附加合同约定的每日住院补贴金额乘以实际住院天数给付保险金。

    被保险人在保险期间内因意外伤害而住院治疗,到保险期间届满仍未结束的,本公司继续承担本条第一款所列的保险责任。

    无论被保险人住院治疗是否延续至保险期间届满后,因同一次意外伤害而住院的,最高给付天数以180天为限。

    第四条  责任免除

    有下列第一项情形,或因下列其他情形之一导致被保险人住院治疗的,本公司不负给付保险金责任:

    一、主险合同无效或失效;

    二、投保人、受益人故意伤害被保险人;

    三、被保险人故意犯罪或拒捕;

    四、被保险人醉酒、斗殴、自杀、故意自伤;

    五、被保险人服用、吸食、注射毒品或滥用政府管制药品;

    六、被保险人因药物过敏、食物中毒、中暑导致的伤害;

    七、被保险人因精神类疾病发作而导致的意外;

    八、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动车;

    九、被保险人妊娠、流产、堕胎、分娩(含剖腹产)、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由以上情形导致的并发症;

    十、在诊疗过程中因医疗事故原因造成的伤害;

    十一、被保险人未遵医嘱,私自使用药物,但按使用说明的规定使用非处方药的不在此限;

    十二、被保险人从事潜水、滑水、滑雪、风浪板、蹦极、跳伞、水上摩托艇、滑翔翼、武术比赛、摔跤比赛、攀岩运动、探险活动、特技表演、赛马、各种车辆表演、车辆竞赛等高风险运动;

    十三、被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒;

    十四、战争、军事行动、暴乱、恐怖活动或武装叛乱;

    十五、核爆炸、核辐射或核污染。

    如发生本条第二项至第十五项所列情形之一,被保险人身故的,本附加合同终止,本公司依投保人的申请退还未满期保险费,但已发生过保险金给付的,本公司不退还保险费。

    第五条  保险期间

    本附加合同的保险期间为1年。本附加合同的保险责任自本公司收取保险费并同意承保的次日零时起至本附加合同约定的终止日24时或主险合同终止时止。本附加合同保险期间以保险单上所载为准。

    第六条  续保

    投保人可在投保时选择是否续保。若选择续保的,经本公司收取续保保险费并同意承保,本附加合同将自1年期满(或续保期满)之时起续保1年,但出现下列情形之一的,本附加合同将不再续保:

    一、投保人在保险期间届满(或续保期满)前书面告知本公司不再续保的;

    二、被保险人在保险期间届满(或续保期满)时的年龄超过本合同续保年龄范围的;

    三、本公司停止本保险的销售;

    四、被保险人职业、健康等情况发生变化,影响承保,本公司决定不再续保的。

    因上述第三、第四项情形不再续保的,本公司应书面通知投保人。

    第七条  保险金额

    本附加合同每日意外住院补贴金额由投保人和本公司约定并于保险单上载明。每日意外住院补贴金额一经确定,中途不得变更。

    第八条  保险费和缴费宽限期

    一、本公司若调整费率,应及时通知投保人,本附加合同续保时将按照续保生效当时的费率重新计算保险费。

    二、本附加合同1年期满(或续保期满)时,若本公司同意续保,则自期满日起30日为缴费宽限期。如在此期间被保险人发生保险事故,本公司仍负保险责任,但给付保险金时需扣除欠缴的续保保险费。

    投保人超过缴费宽限期仍未缴付保险费的,则本附加合同自缴费宽限期满当日的24时起效力终止。

    第九条  受益人的指定和变更

    除投保人或被保险人另有指定外,本附加合同的受益人为被保险人本人。

    第十条  保险金的申请

    一、申请领取意外伤害住院补贴保险金时,应由受益人作为申请人,在意外伤害治疗结束后30日内,填写意外伤害住院补贴保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金(提供有关证明和资料的费用由申请人自行承担):

    1、主险合同及本附加合同的保险单或其他保险凭证;

    2、受益人、被保险人的法定身份证明;

    3、公安等有权部门出具的意外伤害事故证明;

    4、由卫生行政部门批准的二级以上医院出具的病历、住院小结及住院医疗正式收据;

    5、所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

    二、如委托他人申领保险金的,还须提供授权委托书及受托人的法定身份证明等资料。

    三、本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明、资料后,如无特别约定,在与申请人达成给付保险金的协议后10日内履行给付保险金责任。对不属于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

    四、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述证明、资料之日起60日内,对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料,按可以确定的最低数额先予以支付,本公司最终确定给付保险金的数额后,给付相应的差额。

    第十一条  职业或工种的确定与变更

    本公司将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类,投保人可以通过本公司网站、服务热线或服务场所工作人员查询到此表。

    在本附加合同约定的保险责任有效期间内(包括缴费宽限期内),若被保险人变更其职业或工种的,投保人或被保险人应于职业或工种变更之日起10日内以书面形式通知本公司。被保险人变更后的职业或者工种,依照本公司职业分类,其危险程度降低时,本公司于接到通知后,向投保人退还自职业变更之日起应减收的相应保险费;其危险程度增加时,本公司于接到通知后,向投保人加收自职业变更之日起应加收的相应保险费。但被保险人变更后的职业或者工种依照本公司职业分类在拒保范围内的,本公司对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止,并按约定退还未满期保险费。

    被保险人变更后的职业或者工种,依照本公司职业分类其危险程度增加而未依前款约定通知本公司而发生保险事故的,本公司按其原收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金。但被保险人变更后的职业或者工种在本公司的拒保范围内,本公司不负给付保险金的责任,但按约定退还未满期保险费。被保险人变更后的职业或者工种,依照本公司职业分类其危险程度降低而未依前款约定通知本公司而发生保险事故的,本公司按保险事故发生当时保险单所载保险金额给付保险金,可以退还自职业变更之日起应减收的相应保险费。

    第十二条  投保人解除合同的处理

    投保人于本附加合同成立后,可以书面通知要求解除本附加合同。

    一、投保人要求解除本附加合同时,应提供下列证明和材料:

    1、保险单或其他保险凭证;

    2、保险费收据;

    3、解除合同申请书;

    4、投保人的法定身份证明。

    二、投保人要求解除本附加合同的,自本公司接到解除合同申请书之日起,本附加合同终止。本公司于接到上述证明和资料之日起30日内退还未满期保险费。

    三、已领取过保险金的,不得要求解除本附加合同。

    第十三条  其他事项

    一、意外伤害急救不受本附加合同规定的医院级别的限制,但经急救病情稳定后,须转入卫生行政部门批准的二级以上医院治疗,否则,本公司对被保险人在非本附加合同规定级别医院的实际住院天数将不承担保险责任。

    二、被保险人因医疗条件限制,确需转院治疗,必须有转出医院主治医生以上级别人员签署的会诊报告及转院证明,并须及时以书面形式通知本公司。

    三、有关“如实告知”、“保险事故通知”、“地址变更”、“合同内容变更”、“争议处理”等事项及本附加合同未尽事宜,按主险合同相应条款执行。

    第十四条  释义

    周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为标准计算的年龄(不足1年不计)。

    法定身份证明:指依据法律规定,由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等,如居民身份证、户口簿、护照、军人证等。

    意外伤害: 指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

    住院:指被保险人因意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,但不包括住入急诊观察室、家庭病床、联合病房、康复医院(病房)、疗养院、挂床住院及其他不合理的住院。

    实际住院天数:指被保险人因意外伤害事故发生住院医疗的24小时住院的累计天数,但不包括被保险人在住院治疗期间擅自离院期间的天数。

    挂床住院:指被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗,或1日内住院不满24小时,遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外。

    醉酒:是指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态。醉酒的认定,如有司法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等,则以上述法律文件、诊断书等为准。

    斗殴:是指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定,如有司法机关、公安部门的有关法律文件,则以上述法律文件为准。

    毒品:是指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国务院规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。

    管制药品:指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品,包括麻醉药品,精神药品,毒性药品及放射性药品。

    无有效驾驶证驾驶:指下列情形之一:

    1、没有驾驶证驾驶;

    2、驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;

    3、驾驶员持审验不合格或已超审验有效期的驾驶证,或未经公安交通管理部门同意,持未审验的驾驶证驾驶;

    4、持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车;

    5、公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。

    无有效行驶证:指下列情形之一:

    1、没有机动车行驶证;

    2、未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验。

    医疗事故:是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。医疗事故的认定以自2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》有关规定为准,若该条例被修订的,以修订后为准。

    非处方药:是指由国务院药品监督管理部门公布的,不需要凭执业医师和执业助理医师处方,消费者可以自行判断、购买和使用的药品。

    潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

    武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

    攀岩运动:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

    探险活动:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。

    特技:指马术、杂技、驯兽等特殊技能。

    艾滋病:是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的简称。

    艾滋病病毒:是人类免疫缺陷病毒(HIV)的简称,获得性免疫缺陷综合征的定义以世界卫生组织制定的定义为准,如在血清学检验中HIV抗体呈阳性,则可认定为患艾滋病或感染艾滋病病毒。

    恐怖活动:是指恐怖分子制造的任何危害社会稳定、危及人的生命与财产安全的一切形式的活动,通常表现为爆炸、袭击、劫持(绑架)、投放危险物质、放火等形式,与恐怖活动相关的事件通常称为“恐怖事件”、“恐怖袭击”等。

    未满期保险费:是指扣除手续费后的保险费。未满期保险费=保险费×65%×(1-n/m),其中n为本附加合同已生效天数,m为本附加合同保险期间的天数。

    病情稳定:指生命体征(心率、呼吸、血压)平稳,转院不致引起病情加重或有生命危险的情况。

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