第一条保险合同的构成
本附加保险合同(以下简称“本附加合同”)依小康之家•如意安康两全保险(A款)合同(以下简称“主险合同”)投保人的申请,经本公司审核同意而订立。本附加合同由保险单和其他保险凭证及所附条款、投保单等与本附加合同有关的投保文件、合法有效的声明、健康告知书、批注、附贴批单及其他有关书面协议构成。
第二条投保范围
本附加合同接受的被保险人的投保年龄同主险合同。
第三条保险责任
在本附加合同有效期内,本公司按以下约定承担保险金给付责任:
在本附加合同生效之日起90天内或复效之日起90天内,若被保险人经本公司指定或认可的医疗机构确诊初次患本附加合同约定的重大疾病(无论一种或多种),本公司无息返还所缴主险合同及本附加合同的保险费(不返还核保后加费部分),主险合同及本附加合同终止。
本附加合同生效之日起90天后或复效之日起90天后(以后发生者为准),若被保险人经本公司指定或认可的医疗机构确诊初次患本附加合同第十二条约定的第一类重大疾病(无论一种或多种)的,本公司按本附加合同保险金额给付重大疾病保险金,本附加合同终止。
本附加合同生效之日起90天后或复效之日起90天后(以后发生者为准),若被保险人经本公司指定或认可的医疗机构确诊初次患本附加合同第十二条约定的第二类重大疾病(无论一种或多种)且自确诊之日起28天后仍生存的,本公司按本附加合同保险金额给付重大疾病保险金,本附加合同终止。
若被保险人被确诊的重大疾病是因其在本附加合同有效期内遭受意外伤害所致,则不受前述90天的限制,本公司按本附加合同的约定给付重大疾病保险金,本附加合同终止。
第四条责任免除
因下列情形之一导致被保险人患本附加合同约定的重大疾病或被保险人在下列期间患本附加合同约定的重大疾病,本公司不负保险金给付责任:
一、主险合同无效,或主险合同解除、效力中止、终止后;
二、主险合同中列明的“责任免除”事项;
三、被保险人在羁押、服刑期间;
四、被保险人未遵医嘱,私自使用药物,但按使用说明的规定使用非处方药不在此限;
五、先天性疾病、畸形或缺陷,遗传性疾病;
六、被保险人从事潜水、滑水、滑雪、滑冰、风浪板、漂流、蹦极、跳伞、水上摩托艇、滑翔翼、武术比赛、摔跤比赛、攀岩、狩猎、探险、特技、马术、赛马、驾驶卡丁车、各种车辆表演、车辆竞赛或训练等高风险运动和活动;
七、被保险人在本附加合同生效前或本附加合同效力中止期间所患或出现的疾病(或其并发症)、症状、体征、生理缺陷、残疾,但本公司在同意承保或复效时已知晓并书面认可的不在此限;
八、被保险人在非本公司指定或认可的医疗机构进行诊疗。
第五条保险期间
一、本附加合同的保险期间同主险合同。
二、发生下列情形之一,本附加合同即时终止:
(一)主险合同无效、解除、效力终止或保险期间届满;
(二)投保人于本附加合同有效期内按约定向本公司申请解除主险合同及本附加合同,本公司收到解除合同的申请时;
(三)本附加合同因条款所列的其他情况而中止效力,且未按约定办理复效;
(四)被保险人身故或全残;
(五)本附加合同因条款所列的其他情况而终止。
第六条保险金额和保险费
一、本保险按份计算,每份的保险金额为人民币10,000元。
二、本附加合同的保险费缴费方式同主险合同。
第七条保险费率的调整
本公司保留提高或降低保险费率的权利。保险费率的调整针对所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人。
本公司进行保险费率调整后,投保人须按调整后的保险费率缴纳续期保险费。
第八条受益人的指定和变更
本附加合同的受益人为被保险人本人,本公司不接受其他指定或变更。
第九条保险金的申请与给付
一、保险金申领须提供本附加合同保险单及最后一次缴费凭证,被保险人的户籍证明和身份证明,以及下列证明和资料(提供有关证明和资料的费用由申请人自行承担):
1、由被保险人作为申请人填写的保险金给付申请书;
2、本公司指定或认可的医疗机构出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其它科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书;
3、其他与保险事故认定有关的证明及文件。
二、若被保险人委托他人申领保险金,还须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料。
三、本公司收到保险金给付申请书及上述证明、资料后,如无特别约定,在经本公司审核通过后的10日内履行给付保险金责任。对不属于保险责任的,本公司应向申请人发出拒绝给付保险金通知书。
四、被保险人向本公司请求给付保险金的权利,自其知道或应当知道保险事故发生之日起2年内不行使而消灭。
第十条投保人解除合同的处理
本附加合同成立后,可按主险合同的约定与主险合同一并解除,但不得单独解除。
第十一条其他事项
有关“如实告知”、“年龄确定与错误处理”、“保险事故通知”、“保险费的缴付、宽限期及合同效力的中止”、“合同效力的恢复”、“欠缴保险费及未还款项的扣除”、“地址变更”、“合同内容变更”、“争议处理”等事项及本附加合同未尽事宜,按主险合同相应条款执行。
第十二条重大疾病释义
本附加合同所称的重大疾病不仅包括部分一般意义上的重大疾病,还包括某些重大手术,本附加合同所称的重大疾病可能与临床医学所指的重大疾病在概念上不完全一致。投保人投保本附加合同即表明其认可并遵从本附加合同条款对重大疾病所作的如下定义。
本附加合同所称重大疾病是指本附加合同生效后或复效后(以后发生者为准),经本公司指定或认可的医疗机构诊断,被保险人初次患的下列疾病或接受的下列手术:
第一类:
(一)中风(脑血管意外):是指任何脑血管的突发性病变导致持续超过24小时的神经系统机能障碍,包括脑梗死、脑出血和源于颅外因素而造成的脑栓塞。诊断必须经神经内科主任级医师确认,且在发病6个月后仍遗留永久性神经系统机能障碍。发病6个月以内的索赔均不予受理。由于偏头痛所引起的脑症状,脑外伤和缺氧所引起的脑损害,眼睛或视神经和血管疾病及前庭系统缺血性疾病不在本附加合同保障范围内。永久性神经系统机能障碍意指以下六项条件中的一项或一项以上:
(1)一上肢或双上肢手腕以上部份的完全及永久瘫痪;
(2)一下肢或双下肢足踝以上部份的完全及永久瘫痪;
(3)四肢机能完全及永久丧失;
(4)完全及永久丧失语言能力;
(5)完全及永久丧失吞咽能力(吞咽困难),必须永久使用喂饲管;
(6)严重中枢神经系统或胸、腹部器官的功能障碍,引致完全及永久的能力丧失,无法独立进行六项日常生活活动中的其中三项或三项以上:洗澡、更衣、如厕、进食、步行及移动(注1)。
丧失语言能力需符合以下三项条件中的一项:
(1)无法发出四种语音中的任何三种:唇音、齿音、上颚音、软腭音;
(2)声带完全切除;
(3)由于大脑损害或后天脑部疾病导致的失语症。
完全及永久是指经180天治疗后其机能仍然完全丧失。
(二)慢性肾功能衰竭(尿毒症):是指两侧的肾脏功能呈现慢性且不可逆性的末期衰竭,致使患者必须接受长期的定期肾脏透析治疗且透析治疗已持续十个星期以上或已接受肾脏移植手术以维持生命。
(三)重大器官移植手术:器官移植是指人与人之间的,器官自捐献者移植给被保险人的,一个或多个器官的移植。重要器官移植是指肾脏、肝脏、心脏、肺、胰脏、小肠或骨髓移植。任何其他器官、部分器官、组织或细胞移植不在本附加合同保障范围内。
(四)瘫痪:因意外伤害或疾病造成脊髓损害,从而导致两肢体或两个以上肢体功能的完全及永久丧失且肌力不高于1级。肢体的定义为整个上肢或是整个下肢。
完全及永久是指经180天治疗后其机能仍然完全丧失。
(五)心脏瓣膜手术:是指实际接受了心脏切开手术以置换或修补缺损或异常的心脏瓣膜。通过瓣膜切开术、动脉内手术、经“胸壁打孔”手术或其他非心脏切开手术进行的瓣膜修补治疗不在本附加合同保障范围内。
(六)主动脉移植手术:是指实际接受了胸廓切开手术或剖腹手术以修补或矫正主动脉瘤、主动脉阻塞或主动脉缩窄。这里的主动脉是指胸主动脉和腹主动脉,不包括主动脉的分支血管。仅采用动脉内导管治疗的手术不在本附加合同保障范围内。
(七)良性脑肿瘤:经影像学检查如脑断层扫描检查(CTscan)、核磁共振检查(MRI)等证实的和神经科主任级医师确认的非恶性脑肿瘤。肿瘤须已引起颅内压增高、视神经乳头水肿、意识障碍、癫痫发作和感觉功能障碍等危及生命的症状体征,或已造成永久性的神经系统机能障碍。永久性神经系统机能障碍意指以下六项条件中的一项或一项以上:
(1)一上肢或双上肢手腕以上部份的完全及永久瘫痪;
(2)一下肢或双下肢足踝以上部份的完全及永久瘫痪;
(3)四肢机能完全及永久丧失;
(4)完全及永久丧失语言能力;
(5)完全及永久丧失吞咽能力(吞咽困难),必须永久使用喂饲管;
(6)严重中枢神经系统或胸、腹部器官的功能障碍,引致完全及永久的能力丧失,无法独立进行六项日常生活活动中的其中三项或三项以上:洗澡、更衣、如厕、进食、步行及移动(注1)。
丧失语言能力需符合以下三项条件中的一项:
(1)无法发出四种语音中的任何三种:唇音、齿音、上颚音、软腭音;
(2)声带完全切除;
(3)由于大脑损害或后天脑部疾病导致的失语症。
脑的囊肿、钙化、肉芽肿、血肿、脑动静脉畸形、脑垂体肿瘤和脊髓肿瘤等不在本附加合同保障范围内。
完全及永久是指经180天治疗后其机能仍然完全丧失。
(八)多发性硬化症:多发性硬化症为中枢神经系统脱髓鞘病变。其诊断必须由神经内科主任级医师确诊,并应由CT或MRI确认的中枢神经系统病灶证实。由于其他病因(如:血管疾病、细菌或病毒疾病)引起的中枢神经系统疾病不在本附加合同保障范围内。神经内科专科医师提供的病历文件必须载明不可逆性的神经系统功能障碍的详情。不可逆性的神经系统功能障碍的诊断必须在首次诊断功能障碍的6个月以后作出方有效。
(九)慢性肝脏衰竭:由于慢性肝脏疾病导致的肝功能衰竭终末期,且被证实具备所有下列临床表现:
(1)持续性黄疸;
(2)腹水;
(3)肝性脑病。
继发于饮酒、吸毒及药物滥用或误用所致的继发性肝病不在本附加合同保障范围内。
(十)严重头部外伤:由于外来物理打击造成严重意外头部创伤导致永久性神经系统功能缺损,并引起持续六周以上的神经功能障碍。神经功能障碍必须符合以下三项条件中的两项:
(1)运动功能丧失;
(2)中度以上认知能力下降;
(3)丧失语言能力。
丧失语言能力需符合以下三项条件中的一项:
(1)无法发出四种语音中的任何三种:唇音、齿音、上颚音、软腭音;
(2)声带完全切除;
(3)由于大脑损害导致的失语症。
严重头部创伤及上述神经功能障碍必须由神经科主任级医师诊断,并且需要提供由本公司认可的医疗机构出具的支持诊断的临床、影像学和实验室检查报告。
自伤及由于醉酒、吸毒或药物滥用导致的意外头部伤害不在本附加合同保障范围内。
(十一)运动神经元病:原因不明的运动神经元病变。其特征为皮质脊髓束和前角细胞或延髓传出神经元进行性变性。运动神经元病包括脊髓性肌萎缩、进行性球麻痹、肌萎缩性侧索硬化症和原发性侧索硬化症。其他因神经肌肉传递障碍及肌原性因素导致的肌萎缩及肌无力不在本附加合同保障范围内。
索赔仅在神经内科主任级医师确诊被保险人患有运动神经元病并且疾病进行性发展已导致不可逆性的神经系统受损的条件下方予以受理。
(十二)肌营养不良症:是一组遗传性肌肉病变,临床特征为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩。肌营养不良依发病年龄、疾病累及部位和病情进展方式分为不同的类型。
本附加合同所指的遗传性肌营养不良必须由神经内科主任级医师确诊,并且日常生活活动评估证实被保险人无能力独立完成下列六项日常生活活动中的三项或三项以上:洗澡、更衣、如厕、进食、步行及移动(注1)。
(十三)系统性红斑狼疮:是由多种因素引起,累及多系统的自身免疫性疾病。多侵犯育龄女性。其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。本附加合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏(经肾脏活检确认的,并符合下列世界卫生组织(WHO)诊断标准定义III型至V型狼疮性肾炎)的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮,如盘状狼疮,仅累及血液及关节等其他系统的系统性红斑狼疮不在本附加合同保障范围。本病的诊断必须由免疫科、风湿科或肾内科主任级医师作出。
世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分型:
I型(微小病变型) 镜下阴性,尿液正常
II型(系膜病变型) 中度蛋白尿,偶有尿沉渣改变
III型(局灶及节段增生型)蛋白尿,尿沉渣改变
IV型(弥漫增生型) 急性肾炎伴有尿沉渣改变及/或肾病综合征
V型(膜型) 肾病综合征或重度蛋白尿
(十四)原发性肺动脉高压:是指根据包括心导管检查在内的临床检查证实的,伴有显著的右心室扩大的原发性肺动脉高压。肺动脉高压导致永久性不可逆性的至少达到投保当时美国纽约心脏病学会心功能分级第4级以上的心功能衰竭,使被保险人不能胜任其以往的职业工作。
(十五)再生障碍性贫血:是指因骨髓造血功能衰竭而导致的贫血、嗜中性白血球减少和血小板减少。须经骨髓穿刺检查确认及血液科主任级医师确诊,并且被保险人至少接受了下列治疗中的一项:
(1)定期输血或输注血液制品(治疗历时90天以上);
(2)骨髓刺激性药物(治疗历时90天以上);
(3)免疫抑制剂(治疗历时90天以上);
(4)骨髓移植。
因职业性因素、药物或放射线所导致的再生障碍性贫血不在本附加合同保障范围内。
(十六)冠状动脉血管成形术:是指有心绞痛等心脏不适症状,经过血管造影技术检查证实存在两支或更多支的冠状动脉血管发生严重的狭窄(狭窄程度在70%以上),需要并且已实施冠状动脉气囊扩张以改善血管的血流状况。索赔时必须提供血管造影的影像资料、报告、手术记录和病历。
(十七)冠状动脉激光治疗:是指有心绞痛等心脏不适症状,经过血管造影技术检查证实存在两支或更多支的冠状动脉血管发生严重的狭窄(狭窄程度在70%以上),需要并且已实施冠状动脉内激光治疗手术以改善血管的血流状况。索赔时必须提供血管造影的影像资料、报告、手术记录和病历。
(十八)丧失语言能力:是指由于疾病或外伤致喉部、声带或大脑语言中枢损害而导致的完全不可逆性的语言能力丧失(无论有无利用辅助发音或语言工具)。丧失语言能力需符合以下条件:无法发出四种语音中的任何三种:唇音、齿音、上颚音、软腭音;
语言能力丧失必须持续12个月以上。必须由五官科(耳、鼻、喉)主任级医师出具医疗诊断证明。由于精神心理因素所致的语言机能障碍或先天性疾病导致的语言能力丧失者不在本附加合同保障范围内。
(十九)脑炎:是指由病毒或细菌侵袭脑皮(髓)质引发的脑组织炎症,并且日常生活活动评估证实被保险人无能力独立完成下列六项日常生活活动中的三项或三项以上:洗澡、更衣、如厕、进食、步行及移动(注1)。
日常生活能力的丧失需持续3个月以上,并且需要有医院神经科主任级医师的诊断鉴定并提供相关的血液/脑脊液检查报告及脑部CT、MRI检查报告。
(二十)原发性心肌病:是指不明原因引起的一类心肌病变,包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种,病变必须已事实上造成3级以上的心功能衰竭(投保当时纽约心脏病协会心功能衰竭分类法),且心功能衰竭需有3个月的病程。继发于全身性疾病或其它器官系统疾病而造成的心肌病变不在本附加合同保障范围内。
(二十一)冠状动脉粥样斑块切除术:是指有心绞痛等心脏不适症状,经过血管造影技术检查证实存在两支或更多支的冠状动脉血管发生严重的狭窄(狭窄程度在70%以上),需要并且已实施冠状动脉粥样斑块切除术以改善血管的血流状况。索赔时必须提供血管造影的影像资料、报告、手术记录和病历。
(二十二)失聪(丧失听力):指由于疾病或意外所导致的双耳听力丧失。对于能利用助听器、助听设备或耳蜗植入器(电子耳蜗)使听力得到完全或部分恢复的情况,将不在本附加合同保障范围内。理赔时必须由五官科(耳、鼻、喉)主任级医师验证并提供包括听力测定和声域测试在内的医疗报告来证明其听力完全丧失。
听力丧失必须符合以下条件:由纯音测听和听觉脑干诱发电位检查报告证实被保险人存在的双耳听力损失大于90分贝并且持续至少一年。
(二十三)脊髓灰质炎(小儿麻痹症):是指经由儿科或神经内科主任级医师确诊的,由于脊髓灰质炎病毒感染致脊髓运动神经元损害所导致的瘫痪性疾病,至少导致两个或以上的肢体完全及永久瘫痪,肢体的肌力在0-III级,经180天治疗后肢体肌力仍然不能恢复到IV或V级。肢体的定义为整个上肢或是整个下肢。未导致肢体瘫痪(肢体肌力达IV或V级)者及其它原因导致的瘫痪不在本附加合同保障范围内。
完全及永久是指经180天治疗后其机能仍然完全丧失。
(二十四)系统性硬化病(硬皮病):是指一种以皮肤、血管和内脏器官出现异常纤维化为特征的系统性结缔组织病,表现为进行性的皮肤和内脏器官的胶原化和纤维化,以及伴有皮肤和器官损害的阻塞性血管病(血管栓塞)。须经相关专科主任级医师确诊且需提供下列一项或一项以上内脏器官受累的检查报告及诊疗记录:
肺脏:肺部病变进而发展为肺动脉高压、肺心病
心脏:心室功能受损至少达到投保当时纽约心脏协会对心脏损害分类的第3级
肾脏:肾脏受损导致出现肾功能不全
(二十五)大脑去皮层综合征(持续植物人状态):是指被保险人大脑半球皮层广泛性损害而脑干功能相对保留,这种状态需持续一个月以上。此病必须由神经科主任级医师确诊,并提供脑部CT、MRI或PET检查确认大脑皮层广泛受损的证据。
第二类:
(一)癌症(恶性肿瘤):本附加合同所保障的癌症是指被保险人患有特征为恶性细胞不受控制的生长和扩散并且浸润和破坏正常组织的恶性肿瘤。对该恶性肿瘤,重大介入性治疗或手术治疗(内窥镜手术除外)在医疗上被认为是必要和必须采取的治疗方法。恶性肿瘤必须基于阳性的病理检验结果确诊。
下列肿瘤不在本附加合同保障范围内:
(1)原位癌(包括:子宫颈上皮非典型增生CIN-1、CIN-2和CIN-3)或病理学描述为癌前病变的肿瘤。
(2)所有皮肤癌,包括表皮角化症、基底细胞癌、鳞状细胞癌和用Breslow组织学法检查证实的厚度小于1.5mm的黑色素细胞瘤(已发生转移的黑色素细胞瘤除外)。
(3)非危及生命的癌症,如组织学描述为TNM分级T1(a)或T1(b)的前列腺癌或其他相同或更轻的分级的前列腺癌,甲状腺或膀胱的微乳头状癌(肿瘤直径小于1cm),RAI3期以下的慢性淋巴细胞性白血病。
(二)急性心肌梗死:是指由于相应区域冠状动脉供血不足造成的部分心肌死亡。诊断必须由下列五项中的至少三项支持:
(1)典型临床表现;
(2)明确的最近心电图变化;
(3)有诊断意义的心肌酶CK-MB升高;
(4)有诊断意义的肌钙蛋白升高;
(5)发病3个月以后左室射血分数仍然<50%。
(三)昏迷:因脑部功能衰竭造成的完全意识丧失状态,并且对所有外界刺激完全无反应,需要持续使用生命维持系统至少一个星期以上。诊断需由神经内科主任级医师确认。直接因饮酒、吸毒、药物滥用或医疗上使用镇静麻醉剂所致的昏迷不在本附加合同保障范围之内。
(四)暴发性肝炎:因肝炎病毒感染造成部份或大部份的肝坏死导致急骤肝脏衰竭,诊断必须符合所有下列条件:
(1)急速肝脏萎缩;
(2)肝叶坏死,只存留萎陷的肝脏网状支架;
(3)肝功能急速恶化;
(4)重度黄疸。
并需有下列事实证明:
(1)肝脏病理证实有大面积肝细胞坏死;
(2)临床上有肝性脑病的客观体征。
其它一切非肝炎病毒感染造成的肝损害均不在本附加合同保障范围内。
(五)严重烧伤:是指由于热、电或化学物质引起的超过20%的体表面积的三度烧伤。体表面积根据《新九分法》(LundandBrowderBodySurfaceChart)计算。
注:(1)重大疾病及重大手术释义中的六项日常生活活动中的洗澡是指沐浴或淋浴(包括自行出入浴缸或冲淋房)或以任何其他方式清洗身体的能力;更衣是指穿衣、脱衣、扣紧或解开所穿衣物的能力,包括脱穿吊带、脱戴义肢及其他医疗辅助器具的能力;移动是指自床上移动至座椅或轮椅或替代器械上的能力;步行是指室内从房间到房间之间的平地行走能力;如厕是指自行使用厕所和控制大小便的能力,需要时可以通过使用保护性衣物或医疗辅助器具协助如厕动作;进食是指在食物已经准备好的情况下,自己进食的能力。
(2)重大疾病及重大手术释义中的主任级医师是指本公司指定的医院或三级综合性或专科医院的主任级医师,索赔时,本公司保留对被保险人病史作进一步会诊的权利。
第十三条其他释义
一、意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
二、手续费:指本附加合同已承担的保险责任所收取的费用及每张保险合同平均承担的营业费用、佣金的总和。其金额为本附加合同实缴保险费总额减去保险单现金价值后的余额。
三、保险单现金价值:见保险单相应栏目。
四、非处方药:指在索赔当时,由国务院药品监督管理部门公布的,不需要凭执业医师和执业助理医师处方,消费者可以自行判断、购买和使用的药品。
五、先天性疾病:指被保险人一出生时就具有的疾病(症状或体征)。这些疾病是指因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育异常,导致婴儿出生时有关器官、系统在结构或功能上呈现异常。
六、遗传性疾病:简称遗传病,是指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变(或畸变)所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
七、潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
八、攀岩:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
九、武术:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
十、探险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。
十一、特技:指马术、杂技、驯兽等特殊技能。
十二、扣除手续费后退还保险费:本公司向投保人、被保险人或受益人退还的保险费均不计利息;扣除手续费后退还保险费时,均不退还核保后加费部分。
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