你现在的年龄    13-22 23-30 31-45 > 45

你的性别    男 女

你的婚姻状况    单身 已婚

你目前的年收入    0-1万元 1万元-6万元 6万元以上

你在你家庭中的收入比重    低于 25% 25%-75% 75%以上

你有多少未独立的子女    没有 一个 二个 三个

你目前和将来是否有需要你赡养的老人    没有 一个或二个 二个以上

你是否有吸烟的习惯    没有 每天五支以下 每天五支 - 二十支 每天二十支以上

你是否经常酗酒    否 是

你是否参加危险性的运动（如蹦极、山地车、登山、赛车等）    没有 有时候 经常

你目前是否患有下列疾病( 高血压、慢性肝炎、慢性胃溃疡、贫血、慢性肾功能衰竭)    否 是

你是否有上述疾病的家庭史    否 是

关于你的汽车

你是否拥有私人汽车    无 有

你每天驾驶汽车的时间    无 2小时以下 2-4小时 4小时以上

你平时夜间停车的地点    无 车库 居住小区内露天停放 路旁或随便停

你是否经常驾车出本市    无 经常 有时候 偶尔/从来不

关于你的家庭财产

你是否拥有你现在的住房    租借 拥有

你的家庭财产的总值是多少(包括房产、家电、家具、装修，衣物)    0-90,000元 90,000-150,000元 150,000元以上

在过去一年当中在你的居住区域内是否发生过盗窃、火灾、或水灾    否 是